OŚWIADCZENIE 
przedstawiające aktualny stan wpisów w księdze wieczystej 
założonej dla nieruchomości objętej wnioskiem

Ja/My niżej podpisany(a)1) ……………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko właściciela/ użytkownika wieczystego ubiegającego się o dokonanie podziału nieruchomości, albo osoby umocowanej do złożenia oświadczenia)

legitymujący (a) się ………………………………………………………………………………….…...
( numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydającego)

zamieszkały (a) ………………………………………………………………………………………………….
(adres)
po zapoznaniu się z art. 97 ust. 1a pkt 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o gospodarce nieruchomościami (j.t. Dz. U. z 2020 r. poz. 65 ze zm.) oświadczam(y), że aktualny stan wpisów w księdze wieczystej nr …………………………………….. prowadzonej w Sądzie Rejonowym w ……………….. dla nieruchomości oznaczonej w katastrze nieruchomości numerem (ami) działki (ek)2) ……………………………. o powierzchni …………………, położonej(ych)2) w obrębie ewidencyjnym ……………………… gmina Sieradz, wskazujący tytuł prawny dotyczący nieruchomości objętej wnioskiem o dokonanie jej podziału jest następujący:
własność4)  ………………………………………………………………………………………….…….
użytkowanie wieczyste4) ……………….……………………………………………………….................
podstawa nabycia .……………………………………………………………………………………….

Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia3) ..................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………
(informacje szczegółowe dot. pełnomocnictwa)
upoważniające mnie do złożenia oświadczenia o aktualnym stanie prawnym nieruchomości w załączeniu.

„Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia"

………………, dnia ………………….

…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
(podpisy)

1) W przypadku gdy tytułem prawnym do nieruchomości dysponuje więcej niż jedna osoba, oświadczenia winni złożyć wszyscy, którzy takim tytułem dysponują.
2) Nie potrzebne skreślić.
3) Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania.
4) Proszę podać imię, nazwisko i imiona rodziców