Author: Dominik_Krus
Last saved by: UG Sieradz
Company: Wolters Kluwer Polska Sp z o.o.
Document comments: ZNAKI:2163

Sieradz,……………………..
..............................................................
...............................................................
...............................................................
(nazwa firmy i jej siedziba albo imię, nazwisko
i adres zamieszkania wnioskodawcy 
      Wójt Gminy Sieradz

WNIOSEK
o rozgraniczenie nieruchomości
Na podstawie art. 30 ustawy z 17 maja 1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne (tekst jedn. DU. z 2017 r. poz. 2101  ze zm.) wnoszę o rozgraniczenie nieruchomości stanowiącej moją własność położonej w obrębie   ……………………gmina Sieradz  oznaczonej w ewidencji gruntów nr……….. o powierzchni……..,  stan prawny uregulowany jest w księdze wieczystej KW nr …………………………, z następującymi nieruchomościami ; …………………………………………………………………………..............................................
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

UZASADNIENIE

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Wobec powyższego istnieje potrzeba  rozgraniczenia  mojej nieruchomości zw. Nieruchomościami.
....................................................
(data, podpis i ew. pieczęć wnioskodawcy)

KLAUZULA INFORMACYJNA
 W PRZEDMIOCIE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
W URZĘDZIE GMINY SIERADZ

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych - RODO), Dz.U.UE.L.2016.119. informuję, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Sieradz reprezentowana przez Wójta Gminy Sieradz, z siedzibą w Sieradzu, ul. Armii Krajowej 5, 98-200 Sieradz, 
NIP: 8272162123, REGON: 730934520, e-mail: sekretariat@ugsieradz.com.pl, 
tel. 43 8275550.
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych kontakt: iod@ugsieradz.com.pl.
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań ustawowych urzędu na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO.
4.	Odbiorcami Pana/Pani danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione 
do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.
5.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowej.
6.	Pani /Pana dane osobowe będą przetwarzane do momentu ustania celu przetwarzania lub przez okres wynikający z przepisów dotyczących archiwizowania dokumentów, obowiązujących u Administratora danych.
7.	Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora:
o	dostępu do treści swoich danych osobowych oraz możliwości ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia,
o	wnoszenia sprzeciwu wobec ich przetwarzania,
o	przenoszenia danych
o	cofnięcia zgody w dowolnym momencie.
8.	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy uzna Pani/Pan, 
iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących, narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych z 27 kwietnia 2016 r.
9.	Decyzje podejmowane wobec Pani/Pana i Pani/Pana danych osobowych nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, w tym nie zastosujemy wobec nich profilowania o czym mówi art. 22 RODO.

Oświadczam ze zapoznałem/zapoznałam się z powyższymi informacjami.

.......................................................
podpis osoby której dane dotyczą